21世紀經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道

原研仿制之爭已然“破圈”，成為社會各界熱議的話題。

近日，在一場同學(xué)聚會上，眾人向21世紀經(jīng)濟報道記者拋出諸多問題：為什么醫(yī)院現(xiàn)在買不到原研藥了？現(xiàn)在國內(nèi)仿制藥質(zhì)量怎么樣？數(shù)據(jù)造假是有可能的嗎？我要想買原研藥可以怎么買？……

問題的背后，都指向?qū)煞轮扑庂|(zhì)量的討論。隨著第十批國家組織藥品集中帶量采購結(jié)果的公布，關(guān)于集采導(dǎo)致原研藥退出公立醫(yī)院甚至退出中國市場的討論此起彼伏，伴隨而來的還包括對幾分錢一片的仿制藥效果的求證。

今年地方兩會期間，上海政協(xié)委員“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”的表達“一石激起千層浪”，引起社會各界的廣泛關(guān)注，國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門前往上海當(dāng)面聽取相關(guān)意見。此事熱度未減之際，一則關(guān)于多個仿制藥一致性評價數(shù)據(jù)雷同的消息跳出，仿制藥質(zhì)量問題被推上風(fēng)口浪尖。國家藥監(jiān)局回應(yīng)：系編輯錯誤導(dǎo)致，并更新了相關(guān)數(shù)據(jù)。

對于上述問題，21世紀經(jīng)濟報道記者采訪了多位專家，中國醫(yī)藥教育協(xié)會醫(yī)療裝備發(fā)展促進工作委員會委員劉檢認為，“我們要明確，仿制藥替代原研藥這是毋庸置疑的，而且未來創(chuàng)新的也將替代仿制的。當(dāng)某一事物替代另一大家習(xí)慣的事物時，總會有各種顧慮，這是事物發(fā)展的必然結(jié)果。”

劉檢指出，如果相關(guān)部門可以周期性地提供仿制藥質(zhì)量證據(jù)，證明仿制藥在療效以及安全性上是經(jīng)得起考驗的，那么相關(guān)質(zhì)疑便自然會少。

原研藥為何出局？

眾人所關(guān)注的，首先是原研藥到哪里去了？醫(yī)院里為什么不好買了？

從2018年第一批集采至今，藥品國家集采已完成十批，共計435種藥品通過集采以價換量。前九批國家集采藥品中，國產(chǎn)仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿制藥占比95%以上。而第十批國采，原研藥或放棄競標或象征性報價，最終無一中標。

“帶量采購必然導(dǎo)致仿制藥替代原研藥。臨床藥物使用的過程永遠是新的替代舊的，當(dāng)前在原研藥和仿制藥之間產(chǎn)生的諸多爭論，不過是因為原來我們沒有大規(guī)模啟動仿制替代原研而已，只是這幾年國家集中帶量采購，人為加快了仿制藥替代原研藥的歷程。”劉檢說。

劉檢認為，第十批國采中原研藥全部出局，是市場自然的一種經(jīng)營行為，與集采政策關(guān)系不大。當(dāng)一個藥物失去專利期的時候，必然會出現(xiàn)大量的仿制藥品，會把價格打得很低。在這種情況下，無論原研藥跟標還是不參與，都是一種經(jīng)營行為。

“在藥品集中帶量采購上，外企參與得很少，但在醫(yī)療器械上，外企紛紛主動降價，可以說是以雷霆之勢拿下中國市場，這主要是因為渠道屬性決定企業(yè)選擇不同的商業(yè)邏輯。”劉檢解釋道。

一個鮮明的對比是，在藥品集采與醫(yī)療器械集采中，外資企業(yè)的熱情呈現(xiàn)出“冰火兩重天”的局面。在第五批國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購中，外資企業(yè)有著較高的積極性，所有4個組別均由頭部外資企業(yè)以第一名擬中選。其中在人工耳蝸類5家擬中選企業(yè)中，外資企業(yè)就有3家。

相較于醫(yī)療器械，藥品具有多渠道屬性。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國三大終端六大市場藥品總銷售額達1.88萬億元，其中公立醫(yī)院終端占比61.3%，零售藥店終端占比29.3%，公立基層醫(yī)療終端市場份額為9.4%。

從院外各終端的數(shù)量上看，國家藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，2023年末，全國共有藥店約66.7萬家。根據(jù)市場消息，2024年上半年藥店數(shù)量更是突破了70萬家。2023年末我國診所數(shù)量也突破31萬家；民營醫(yī)院同期突破2.6萬家。此外，外商獨資醫(yī)院也在加速落地，天津、廣州等地在新政策頒布之后均已有醫(yī)院獲批。

與此同時，醫(yī)藥電商也在快速發(fā)展，2023年線上藥店市場規(guī)模約1600億元，2015-2023年CAGR（復(fù)合年均增長率）為35.1%。

劉檢表示，這些失去專利期的原研藥品，面對公立醫(yī)院大規(guī)模集中采購時不愿意降價，仍想維持高價值的品牌屬性，那么便會考慮放棄原來的公立醫(yī)院渠道，積極拓展零售藥店或醫(yī)藥電商等渠道。這是由藥品的多渠道屬性所決定的，是很正常的一個現(xiàn)象。

仿制藥質(zhì)量如何？

下場“廝殺”的仿制藥將藥價降到了極致，第十批集采中0.22元一支的間苯三酚注射液、3分錢一片的阿司匹林腸溶片、3分錢一片的葉酸片……讓不少人直呼藥價不如一瓶水，極致低價下藥品的質(zhì)量能否得到保障引起廣泛熱議。而這，也是春節(jié)期間記者被問到最多的一個問題。

尤其在專家提出“血壓不降、麻醉不睡、瀉藥不瀉”之后，市場對仿制藥質(zhì)量的討論熱度持續(xù)上漲。“我們要允許大家有疑問，同時要基于科學(xué)的證據(jù)來證明這到底是真實存在的還是僅是一種感受。仿制藥到底能不能與原研藥效果一致，目前確實缺少大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)作支持。”劉檢說。

需要指出的是，國家醫(yī)保局已經(jīng)在證明仿制藥質(zhì)量方面有所行動，先后在2019年、2021年啟動了兩次集采中選藥品真實世界研究。近期，在國家醫(yī)保局相關(guān)會議上，專家也對最新一期真實世界研究情況進行了說明。第三期中選藥品真實世界研究針對第四、五批國家組織集采藥品，涉及六大治療領(lǐng)域的26個具有代表性、臨床應(yīng)用廣泛的藥品。

研究結(jié)果顯示，集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。截至目前，已有63種藥品經(jīng)過臨床真實世界研究，全國近百家三級甲等醫(yī)院參與，患者樣本量超30萬人，研究結(jié)果均顯示仿制藥與原研藥等效。

在低價方面，日前國家醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)的人民日報文章指出，集采帶來的較大訂單量，使得每一劑藥物的邊際成本不斷遞減，并且讓企業(yè)在原材料、輔料和包材采購上擁有更強的議價能力。而且，一條生產(chǎn)線上不可能所有品種都賺錢，一些價格低的集采藥品，往往市場需求量足夠大，企業(yè)會選擇用它作為拓展市場和攤薄成本的品種。集采打的是一套“組合拳”，總有能盈利的品種。

即便如此，對仿制藥質(zhì)量的擔(dān)憂依舊存在。“當(dāng)患者或臨床醫(yī)生對仿制藥信心不足時，我們要拿出更多的證據(jù)。”劉檢總結(jié)道，出現(xiàn)質(zhì)疑首先要接受，其次要證明，此外還要開展教育工作。當(dāng)國家大規(guī)模開展集采時，實際上改變了以往臨床上都是原研藥的格局，當(dāng)更多仿制藥進入臨床時，就應(yīng)該同步做臨床醫(yī)生和患者的教育工作，但必須拿臨床證據(jù)證明，而且是長期的動態(tài)的實證。

另一方面，大眾所擔(dān)心的，還包括“一致性評價”變成了“一次性評價”。劉檢認為，要將藥品質(zhì)量檢測作為日常制度，而不是滯后于集采，不能在群眾有反映的時候才有所行動。

對于一致性評價是否有造假空間，近日復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教授胡善聯(lián)在接受21世紀經(jīng)濟報道記者專訪時指出，一致性評價的結(jié)果是由企業(yè)上報的，是企業(yè)委托高校、藥監(jiān)部門或者第三方機構(gòu)做的。前幾年，國家藥監(jiān)局在進行飛行檢查時，查出很多臨床試驗有問題。此前，也有很多企業(yè)在將臨床數(shù)據(jù)報上去之后又主動撤回了。

患者是否還有選擇權(quán)？

從上述眾人拋出的問題中不難發(fā)現(xiàn)，購藥選擇權(quán)也是其重點關(guān)注的。事實上，在患者選擇之前，部分醫(yī)院已經(jīng)在原研藥和仿制藥之間做了取舍。

按照集采相關(guān)政策，集采協(xié)議量一般在醫(yī)療機構(gòu)報量的60%-80%，剩余部分由醫(yī)療機構(gòu)自主選擇擬采購品牌，國家醫(yī)保局并沒有“一刀切”不允許采購使用“進口原研藥”的制度安排。這就意味著，仍有30%左右的采購份額面向未中選產(chǎn)品。

然而，在集采的背景下，疊加DRG/DIP等多重因素的影響，原研藥入院并不容易。安徽一公立醫(yī)院院長向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，患者在醫(yī)院難以買到原研藥，其實在集采開始時就出現(xiàn)了這個問題，只是隨著集采藥品種類逐漸增多，面更廣，這個問題越來越凸顯。

“今后在公立醫(yī)院購買原研藥肯定會越來越難，因為隨著醫(yī)保基金支出越來越大，可能很難做到廣覆蓋、高保障，否則醫(yī)保基金會有穿底的風(fēng)險。”該院長說。

根據(jù)國家醫(yī)保局安排，今年上半年將開展第11批藥品集采，下半年開展第6批高值醫(yī)用耗材集采，并適時啟動新批次藥品集采。

“國家已經(jīng)明確表示還有第11批、12批集采，今后原研藥能否在醫(yī)院買得到，需要分開來看。公立醫(yī)院尤其是經(jīng)濟相對不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院，在控費的驅(qū)動下，自然愿意采購仿制藥；但是民營醫(yī)院，還會保留一些原研藥。”劉檢認為。

為更好保障患者的選擇權(quán)，消除圍繞集采的部分爭議，劉檢指出，我們應(yīng)該快速推進醫(yī)藥分家政策，今后醫(yī)生只管處方，患者可以到院外按需購買。“當(dāng)我們?nèi)匀话阉幬锏匿N售放在公立醫(yī)院的時候，大眾必然把所有的問題都聚焦在院內(nèi)用藥上，這并不利于大規(guī)模的仿制藥替代原研藥。”

當(dāng)醫(yī)藥分家落地后，患者在自行購買藥品時，會根據(jù)自己的體驗或經(jīng)濟能力進行選擇。劉檢認為，患者往往首先考慮的是質(zhì)量，其次便是價格，結(jié)果自然是優(yōu)勝劣汰。當(dāng)仿制藥質(zhì)量既有保證，又能減輕個人用藥負擔(dān)時，患者便不再糾結(jié)選擇仿制藥還是原研藥。如此一來，便化解了矛盾，既充分尊重了患者的選擇權(quán)，又引導(dǎo)大眾使用仿制藥。

值得一提是，對于想要購買原研藥的患者而言，當(dāng)前可以選擇的渠道要多于以往。

上述院長向記者表示，目前大部分國產(chǎn)可以替代原研藥，因為都是通過一致性評價的，如果實在要用可以通過雙通道藥房或者外商獨資醫(yī)院來解決這個問題。

劉檢介紹，大部分外企原研藥，從商業(yè)邏輯上講，絕無放棄中國市場的可能，只是做了渠道的轉(zhuǎn)移。所以，患者可以在公立醫(yī)院以外的渠道，如零售市場上進行購買，但是價格與仿制藥相差較大。此外，現(xiàn)在面朝患者直接銷售的各種小程序也比較多，可供他們選擇。

“但是，患者在購買時一定不能只看價格，還需要看經(jīng)營方資質(zhì)是否齊全，合規(guī)性尤為重要。此外，如果是長期使用或初次使用原研藥，最好線下找醫(yī)生驗證一下藥品的真?zhèn)危⒌玫胶侠碛盟幍闹笇?dǎo)。”劉檢說，相關(guān)部門也應(yīng)該提供藥品鑒別等宣傳服務(wù)，充分利用最新技術(shù)，讓患者可以通過追溯碼等方式識別藥品真?zhèn)危Ｕ献陨碛盟幇踩?/p>