21世紀經濟報道 記者楊希 實習生劉晴

在醫(yī)療保障體系中，如果將基本醫(yī)保比作一根承重柱，居民自費是另一根支柱，那么商業(yè)健康保險目前還只是一根“牙簽”。

公開信息顯示，2023年，我國醫(yī)保支出達2.8萬億元，占居民總醫(yī)療支出的50%；個人衛(wèi)生支出2.5萬億元，占比44%；而商業(yè)健康保險賠付額約為0.38萬億元，僅占7%左右。

這一結構性失衡背后，是靈活就業(yè)人員、60歲以上老人等群體面臨的個性化風險保障缺失。傳統商業(yè)保險因“高門檻”形成覆蓋盲區(qū)，而“惠民保”等普惠產品又面臨參保率下滑、盈利承壓等挑戰(zhàn)。

普惠保險，為何難以真正“靠得住”？在“十五五”從“廣覆蓋”邁向“高質量”的關鍵階段，如何破解“低保費、高保障、多盈利”這一“不可能三角”，讓普惠保險成為普通人可信賴的風險屏障？

這場關乎風險兜底的探索，亟待找到破局答案。

普惠保險的演進與使命：從“廣覆蓋”到“高質量”

普惠保險的核心要義，在于以可負擔的成本為更廣泛人群提供適當、有效的保險保障。這一屬性與我國保險市場當前的需求現狀高度契合——截至 2024 年末，基本醫(yī)保和基本養(yǎng)老保險覆蓋率達95%以上，仍有靈活就業(yè)人員、60歲以上老人等群體面臨個性化風險，傳統商業(yè)保險的“高門檻”往往形成覆蓋盲區(qū)。

2024年6月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布了《關于推動普惠保險高質量發(fā)展的指導意見》，首次系統界定普惠保險的覆蓋范圍與重點服務領域；2025年6月，國家金融監(jiān)管總局與中國人民銀行聯合印發(fā)《銀行業(yè)保險業(yè)普惠金融高質量發(fā)展實施方案》，從多方面提出六部分16條措施，明確五年發(fā)展目標，標志著我國普惠保險政策進入系統性深化的新階段。

事實上，我國早在2006年前后便開始探索普惠型的政策性農業(yè)保險，2008年與2012年又分別在農村和城市地區(qū)開展針對弱勢群體的小額人身保險，這些實踐被視為中國普惠保險的“1.0 版本”。

而截至目前，中國已推出眾多創(chuàng)新型普惠保險產品與業(yè)務模式，例如城市定制型的健康保險產品(“惠民保”)，旨在覆蓋更廣泛人群、縮小保險保障差距。

業(yè)內認為，普惠保險在穩(wěn)民生、促經濟中的作用日益凸顯。一方面，通過風險分擔機制降低低收入群體脆弱性，成為促進社會公平的“穩(wěn)定器”；另一方面，通過服務小微企業(yè)、新市民等經濟“毛細血管”，為實體經濟注入韌性，充當產業(yè)升級的“助推器”。

數據顯示，2024年全國普惠型補充醫(yī)療保險（“惠民保”）覆蓋人數已突破10億，農業(yè)保險為1.5億農戶提供風險保障超5萬億元，普惠保險正以”小保費”撬動“大保障”，書寫著民生保障的新篇章。

業(yè)內人士展望，如果說“十四五”期間，普惠保險的重點在于保障的惠及面穩(wěn)步擴大、服務能力不斷增強；那么在“十五五”期間，普惠保險必將實現從“量增”到“質升”階段發(fā)展。

現實之困：“不可能三角”下的運營與供給挑戰(zhàn)

盡管中國已是全球第二大保險市場，但保險深度與保險密度仍低于世界平均水平，特定人群的風險保障短板在復雜多變的國內外宏觀經濟形勢下進一步凸顯。

CAFI研究顯示，當前普惠保險占整體保險保費收入約7%。盡管普惠保險發(fā)展迅猛，但仍面臨諸多現實困境。其發(fā)展正面臨一個根本性挑戰(zhàn)——如何破解“不可能三角”：即低保費、高保障、商業(yè)可持續(xù)三者難以兼得的矛盾。

目前，部分地區(qū)“惠民保”、大病保險等險種，因賠付率過高或參保率下滑面臨停售風險，商業(yè)機構參與動力待激發(fā)。

普惠保險在實現廣覆蓋的同時，正面臨一場深刻的“結構性錯配”危機。

事實上，當前普惠保險產品供給高度集中于農業(yè)保險、短期健康險等一年期產品，而針對老年人、慢性病患者等風險更高、保障需求更迫切人群的專屬產品供給嚴重不足，且長期保險產品缺位。這種錯配導致普惠保險難以真正滿足“長尾人群”的核心痛點。

太平洋壽險普惠保險部資深經理李劍此前在“構建普惠保險高質量發(fā)展指標體系國際研討會”上表示，盡管行業(yè)開發(fā)了慢病產品，但存在“叫好不叫座”的尷尬。

“是開發(fā)了產品，看起來也很熱鬧，但真正賣出的保單不多，成不了氣候。”李劍坦言。

李劍認為，問題根源在于產品設計未能平衡普惠性與可持續(xù)性。“這說明目前在慢病人群上，普惠‘不可能三角’是沒有平衡好的，可能過于保守了，站在保險公司利益上考慮太多了，導致價格和門檻都比較高，進來后也不普也不惠。”這種高門檻、高價格的設計，使得本應惠及慢病群體的產品，反而將該群體拒之門外。

未來圖景：構建“全周期、廣覆蓋、可持續(xù)”的普惠保險生態(tài)

在“十五五”從“廣覆蓋”邁向“高質量”的關鍵階段，如何破解“低保費、高保障、商業(yè)可持續(xù)”這一“不可能三角”，成為行業(yè)核心命題。

業(yè)內專家認為，站在新的歷史節(jié)點，普惠保險的發(fā)展必須跳出單一產品思維，轉向系統性、生態(tài)化的構建路徑，通過政策引導、市場驅動與科技賦能的協同，形成“需求牽引供給、供給創(chuàng)造需求”的良性循環(huán)。

有監(jiān)管人士在前述會議上表示，監(jiān)管部門將鼓勵廣大保險公司繼續(xù)豐富普惠保險的產品供給，通過加強數據運用、強化監(jiān)管激勵等手段提升普惠保險服務的質效，聚焦防范風險，統籌把握發(fā)展和安全。

多位專家一致認為，普惠保險的可持續(xù)發(fā)展必須是“政府力”與“商業(yè)力”的合力結果。

中國普惠金融研究院學術顧問、上海仁達普惠金融發(fā)展研究基金會理事長徐敬惠強調，普惠保險作為金融服務普惠化的重要組成部分，需堅守商業(yè)屬性，以實現長期可持續(xù)。現實中，部分項目將普惠保險與社會保險、政策性保險混為一談，忽視其市場化運作規(guī)律，導致業(yè)務難以為繼，最終損害行業(yè)信譽與消費者利益。

元保集團副總裁兼總精算師張利凱進一步指出：“政府給普惠保險站臺就增加了信用，增加信用以后，銷售人員和網絡平臺在推廣時會把這個信用放大，人們會更容易接受，這就降低了交易成本。這種成本的降低，比政府直接出錢的效果來得好很多。”這一觀點揭示了政府增信在提升市場接受度中的關鍵作用。

可以預見的是，未來普惠保險將超越傳統的“承保理賠”財務補償模式，向“保險+服務+科技”的綜合解決方案演進。

還有業(yè)內專家進一步提出，普惠保險的覆蓋不應局限于弱勢群體，“月收入一千塊錢的人需要普惠保險，難道月收入五萬塊錢的人不需要普惠保險嗎？他們也需要。”

該專家認為，關鍵在于產品的性價比——保障成本應真正用于風險轉移，而非高額營銷費用。唯有讓更多人參與，形成更大規(guī)模的風險池，才能真正實現對弱勢群體的可持續(xù)保障。