21世紀經濟報道記者韓利明

國家醫保局官微近日披露，中國裁判文書網公開的一份刑事判決書顯示，某醫藥公司醫藥代表陸某為提升個人銷售業績，篡改三名患者基因檢測報告，致使不符合用藥條件的患者使用腫瘤靶向藥并報銷醫保，造成醫保基金損失。

判決書載明，陸某主要負責推廣肺癌靶向藥甲磺酸奧希替尼片，該藥獲批可用于經檢測確認存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者。但為完成銷售指標，陸某在明知患者EGFRT790M基因突變檢測結果均為陰性、不符合用藥條件的情況下，使用軟件將患者報告中的“陰性”結果篡改至“陽性”。

憑借虛假的陽性檢測報告，患者在醫院違規獲得醫保報銷的奧希替尼，合計造成國家醫保基金損失27540元。經法院審理，最終判決陸某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣七千元；退賠在案的違法所得予以發還。

醫保基金作為參保人的“救命錢”，對解決“看病貴、看病難”問題至關重要。然而，龐大的基金體量也讓部分利益相關方受利驅動鋌而走險，騙保行為時有發生。從近年監管實踐看，我國對醫保騙保的打擊已日趨常態化、制度化，如何進一步筑牢基金安全防線，成為社會關注的關鍵。

亂象頻現

事實上，陸某篡改基因檢測報告騙取醫保基金的案件并非孤例。21世紀經濟報道記者以涉案藥品“甲磺酸奧希替尼”為關鍵詞檢索中國裁判文書網發現，近年來全國已查處多起同類騙保案件，涉案金額從數萬元至數十萬元不等。

圖片來源：裁判文書網

2025年6月28日公開的一份二審刑事判決書顯示，為追求個人利益，增加奧希替尼（商品名：泰瑞沙）藥品的銷售業績，2019年9月至2021年5月期間，阿斯利康遼寧五組地區經理汪某，多次以明示或暗示的方式授意公司醫藥代表趙某、郭某等人以篡改或偽造肺癌患者基因檢測報告的方式來提高陽性率，讓當時醫學檢查結果不符合奧希替尼藥物使用后報銷條件的患者購買并使用該藥物，并通過國家醫保機構統籌賬戶資金報銷相應費用。

經查，被告人汪某使用上述手段，造成鞍山市醫療保障局統籌資金賬戶損失418496.36元；被告人趙某使用上述手段造成鞍山市醫療保障局統籌資金賬戶損失243121.51元；被告人郭某使用上述手段造成鞍山市醫療保障局統籌資金賬戶損失302656.45元。案件查辦期間，趙某主動退繳全部贓款243121.51元，郭某分兩階段共退贓15萬元。

原審法院認為，三人以非法占有為目的虛構事實騙取醫保資金，數額巨大，均構成詐騙罪。汪某不服提出上訴，二審法院經審理維持原判，最終判處汪某有期徒刑三年六個月，并處罰金五萬元，刑期自2023年11月28日起至2027年5月25日止。

此外，2025年8月廣東省佛山市禪城區人民法院審結的一起案件，同樣暴露了醫藥銷售端的騙保風險。該案中，羅某、陳某等五名某醫藥公司員工，負責銷售公司生產用于治療肺癌的靶向藥。為完成銷售業績、謀取非法利益，自2020年初起實施騙保行為。

其中，時任銷售經理的羅某直接指示或默許陳某等四名醫藥代表，通過軟件篡改肺癌患者基因檢測數據，幫助不符合條件的患者用醫保購藥。經統計，羅某主導騙取醫保基金合計39萬余元，陳某等人分別參與騙取部分金額。

法院審理后認為，被告人羅某、陳某等五人以非法占有為目的，通過篡改基因檢測報告的方式騙取國家醫療保險基金，其行為均已構成詐騙罪。綜合考慮各被告人在共同犯罪中所起作用以及自首、退贓等情節，法院遂依法作出上述判決。宣判后，各被告人均未上訴，該案判決現已生效。

值得警惕的是，腫瘤靶向藥是通過特異性阻斷腫瘤關鍵分子靶點，實現精準治療的腫瘤藥物。使用腫瘤靶向藥需要嚴格遵循藥品說明書規定的適應癥以及相關基因位點突變等用藥條件，確保獲得預期的靶向治療效果。如果不按規定用藥，不僅達不到治療效果，還要承擔安全風險、延誤治療時機，同時浪費醫保基金，增加患者負擔。

騙保零容忍

醫保騙保并非僅存于醫藥銷售環節，醫院端的違法違規行為同樣時有發生，國家醫保局此前通報的典型案例便揭開了這一領域的亂象：內蒙古自治區赤峰市醫保局檢查發現，該市巴林左旗濟仁中醫醫院2023年1月至2025年3月違法違規使用醫保基金204萬元。

具體來看，該院6名醫務人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫務人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫務人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫學文書，有的醫務人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫務人員因雷同病例問題被暫停醫保支付資格，恢復資格后，仍頂風作案，繼續參與更為嚴重的欺詐騙保活動。

公開信息顯示，該案件經行刑銜接已移交公安機關，公安機關已批捕3人，取保候審3人。當地醫保部門依據相關法律法規和醫保服務協議，已追回騙取的醫保基金、處違約金，并解除該機構醫保定點服務協議。

事實上，針對醫院端等醫保基金使用環節的突出問題，我國醫保監管力度近年來持續加碼，政策端更是不斷收緊監管口徑。在樣本檢測方面，日前江西省衛生健康委員會等六部門印發《江西省公立醫療機構外送樣本檢測管理規定（2025年版）》（下稱“《規定》”），要求醫療機構根據臨床診療需要擬訂外送樣本檢測項目清單，組織相關部門、專家對項目開展的必要性、合理性進行論證，同時兼顧臨床應用、醫保政策等因素，經“三重一大”集體研究決定后實施。

福建省醫療保障研究院原院長賴詩卿也分析指出，《規定》要求醫療機構建立外送樣本檢測項目準入清單制，清晰劃定行為“紅線”，規范第三方合作機構的遴選與管理，并強化全程監管與權益保障。此舉旨在進一步封堵醫療領域的潛在廉潔風險，構建起醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動的“外送樣本檢測”治理框架。

上海市衛生健康委員會等十四部門此前印發《落實〈2025年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點〉任務分工方案》強調，持續規范檢測樣本外送、外配處方、項目審批、資金使用等關鍵環節行為，加強醫藥衛生領域新型、變異和隱形問題研判預警。引導醫藥企業規范開展經營推廣業務。督促有關社會組織完善內部管理章程，加強行業自律。

北京中醫藥大學衛生健康法學教授、博士生導師鄧勇曾向21世紀經濟報道指出，“隨著醫療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫保基金的收支平衡面臨挑戰，需要加強監管以確保基金安全。騙保行為嚴重損害了醫保基金的安全和參保人的利益，必須加大整治力度。”

“相關醫療機構在運營過程中，應當注意嚴格遵守醫保政策和法規，規范醫療服務行為，建立健全內部監督管理機制，加強對醫務人員的培訓和教育，確保醫療服務的真實性、合理性和合法性。”鄧勇教授強調。

在政策加碼的同時，技術手段正成為監管重要支撐。智能監控、人臉識別、藥品追溯等技術的深度應用，讓“技術賦能、協同聯動、精準懲戒”成為醫保基金監管的核心關鍵詞，監管精準度與協同性持續提升。業內人士指出，技術終究是輔助手段，唯有強化醫藥、醫療從業者的責任意識，讓醫保結算權限回歸公益本質，才能從根本上筑牢醫保基金的安全防線。