南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

7月11日，國家醫保局正式啟動2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及全新設立的商業健康保險創新藥品目錄調整申報工作。

就在前一天，國家醫保局發布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整申報指南》《談判藥品續約規則》以及《非獨家藥品競價規則》。

其中，最受市場關注的當是新增商保創新藥目錄。 

多位業內人士對21世紀經濟報道記者表示，這一政策明確將商業健康保險納入國家藥品目錄體系，是我國多層次醫療保障體系建設的重要突破，也為商業健康保險在促進創新藥可及性方面發揮更大價值提供了制度基礎。 

協商核心是信息對稱與專業支撐

值得一提的是，商保目錄強調協商機制，該機制核心則是信息對稱與專業支撐。

當前，藥企與保司在藥品價值認定、定價邏輯、風險評估等方面需協同推進，若能建立“專業第三方平臺+標準工具”的協商支持機制，將有助于提升效率。

一位健康險行業的資深人士認為，可以重點突破以下維度：一是，建立科學的藥品經濟性評估模型；二是，探索設計基本醫保外多元支付方案；三是，實現理賠服務的智能化升級。通過這種“評估-支付-理賠”的三位一體化服務創新，將有效推動醫保、保險公司和藥企的三方協作。

對外經濟貿易大學國家對外開放研究院研究員王國軍指出，醫藥和醫療與社保和商保的關系越來越密不可分。藥品目錄與目錄內藥品的結算價格是各方的利益結點，也是“聯動”或“協調”的關鍵。

將創新藥納入“可持續保障結構”

《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，當前創新藥相關商保賠付中，疾病險占50%、百萬醫療險22%、惠民保15%、特病特藥險8%、高端醫療險與特病險共占9%

上述白皮書編撰方之一的鎂信健康對此表示，設計產品的關鍵，是將創新藥納入“可持續保障結構”中，而不是作為高價藥的簡單加法。

基于此，鎂信健康建議從三方面入手：一是，引入真實世界證據與分層人群數據，優化給付人群識別；二是，結合醫保目錄邊界與地方需求差異，形成“統籌+商保+藥企共付”組合；三是，通過平臺型機制，實現從藥品目錄到理賠規則的標準化、自動化。

此外，也有業內人士積極呼吁在推動目錄制度化的同時，鼓勵平臺企業發揮協同、連接和技術支持的作用，建設“基本醫保外多元支付機制的基礎設施”，避免將商保目錄“碎片化”。

同時，上述人士也建議，將患者體驗、流程透明度和賠付效率納入目錄評價指標，真正實現目錄“進得去、落得下、賠得快”。