21世紀經濟報道記者 閆碩

乳腺癌是威脅我國女性健康最常見的惡性腫瘤之一。其中，激素受體陽性/HER2陰性（HR+/HER2-）在乳腺癌確診病例中約占70%，是最常見的亞型。

該亞型生物學行為相對惰性，早期可溝通手術聯合內分泌治療獲得良好預后，然而一旦進入晚期階段，治療窗口急劇縮窄。對于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者來說，CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療成為最新指南認可的一線治療標準方案。

盡管部分患者治療效果較好，但整體5年生存不足50%，一些患者最終仍會出現耐藥，面臨著疾病復發和進展的情況。“在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的耐藥上，最關鍵的就是PAM通路（PI3K/AKT/mTOR）的突變，在后續的治療中，PAM通路抑制劑聯合內分泌治療，會達到逆轉耐藥的療效，達到更好、更長地控制腫瘤的效果。”中國臨床腫瘤學會（CSCO）副理事長、江蘇省人民醫院副院長、江蘇省婦幼保健院執行副院長殷詠梅教授向21世紀經濟報道指出。

西安交通大學藥學院副院長方宇教授向21世紀經濟報道指出，HR+/HER2-晚期乳腺癌患者在耐藥后治療費用比較高，需要多層次的醫療保障體系作為支撐。事實上，對于此類創新藥物，我國正積極探索“醫保托底，商業保險介入”的模式：基本醫保盡力而為、量力而行，商業保險積極參與到創新藥的支付中，以減輕患者沉重的經濟負擔，并進一步提升其臨床獲益。

耐藥困境仍需突破

2024年國家癌癥中心發布的資料顯示，乳腺癌發病率位居我國女性惡性腫瘤的第二位。早期乳腺癌患者5年生存率可達90%以上，但其中約30%的早期乳腺癌患者會進展為晚期，而晚期乳腺癌患者的5年生存率僅為20%。

HR+/HER2-乳腺癌是最常見的亞型，約占所有乳腺癌病例的70%。近年來隨著研究的逐步深入，HR陽性乳腺癌已進入到多樣化精準診療時代。目前對于HR+/HER2-晚期乳腺癌來說，CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療是一線標準治療方案。

臨床上，部分晚期乳腺癌患者會對CDK4/6抑制劑和目前的內分泌療法產生耐藥性。一旦出現耐藥這種情況，治療選擇就會相對有限，并且生存率較低。

在HR+/HER2-乳腺癌中，PAM（PI3K/AKT/mTOR）信號通路過度激活是內分泌治療、化療、CDK4/6抑制劑耐藥的重要機制之一，會促進乳腺癌的發生發展和轉移，影響患者的長期生存、增大疾病復發風險，帶來不良預后。

分子機制研究顯示，中國人群約57%的HR陽性、HER2陰性乳腺癌患者攜帶PIK3CA、AKT1或PTEN改變，其中攜帶PTEN或AKT1改變的比例高達8.4%和7.7%。因此，針對PAM信號通路的創新治療策略，是推動晚期乳腺癌精準診療發展的關鍵突破口。

殷詠梅教授介紹道，在相關研究中，最早于十多年前便有針對PAM通路下游mTOR抑制劑的探索。隨后，也涌現了諸多克服內分泌耐藥的靶向治療藥物，如AKT抑制劑、PI3K抑制劑等。她強調，當前內分泌治療依然是乳腺癌治療的基石，創新靶向藥物則在后續治療中發揮著很大作用，可進一步延長內分泌治療獲益。根據臨床研究顯示，相較于標準內分泌治療，創新靶向藥物聯合內分泌治療的方案療效顯著提升，可達到逆轉耐藥效果，為患者帶來更好、質量更高的臨床獲益，這些進展正改變臨床實踐。

針對HR+/HER2-乳腺癌患者發生PAM通路改變時，需要及時進行精準的基因檢測來指導后續的精準治療方案。

“對于初診的早期乳腺癌患者，我們目前并沒有指南強求其去做基因方面的檢測。但是對于HR+/HER2-早復發的患者，也就是在輔助治療期間出現復發和轉移，或者在輔助治療五年結束后還不到一年之內復發的乳腺癌患者，我們推薦她做PAM通路的檢測。”殷詠梅教授表示，積極參與基因檢測，可以指導制定更為個性化和有效的治療方案，從而改善患者預后，為精準治療提供依據。

如何提高創新藥可及？

毋庸置疑，精準靶向PI3K/AKT/mTOR（PAM信號）通路的創新療法，正進一步引領精準治療新格局。

事實上，以“分型精準治療”為代表的治療理念大大提升了患者預后，已成為晚期乳腺癌的主流治療理念。不少研究指出，及早發現、及時診斷乳腺癌不同臨床亞型，并針對性地為個體制定精準治療方案，選擇安全有效的治療手段，能夠顯著延長乳腺癌患者生存時間并提高生活質量。

但不容忽視的是，創新藥物可及性低，患者經濟負擔較為沉重：新型靶向藥物雖然療效明確，但多數仍未納入醫保目錄或商業報銷機制缺失，價格高昂。“知道有藥——能買得起藥——用得起整個療程”的鏈路未打通，患者即便知道，也難以觸達。

因此，臨床上迫切需要提升創新藥物的可及可支付，提升患者用藥依從性，從而改善更多患者的生存質量。近些年，基本醫保在支持創新藥全鏈條方面不遺余力，也在提高HR+/HER2-晚期乳腺癌藥物可及性方面持續發力，有效推動了價值購買和戰略購買。

方宇教授表示，基本醫保集中力量辦大事，與企業通過國談進行博弈，最終達成共識，這使得過去相對比較貴的、患者難以負擔的創新藥，通過基本醫保大幅降低患者自付比例，分擔了患者的治療費用。

同時，基本醫保承擔著醫療資源配置的導向職責。這一職責在藥物經濟學應用于醫療資源分配后更為明顯。因為醫療資源本身的有限性與醫療需求的無限性之間存在矛盾，藥物經濟學通過科學評估，能幫助醫保篩選出性價比更高的藥物。這不僅提升了整體資源利用率，更讓包括晚期乳腺癌耐藥患者在內的更多患者獲得更優的治療選擇。如今，涌現的諸多First-in-class（首創一類）靶向創新藥物，不論是從作用機制、臨床獲益還是良好的安全性等方面，都能很好地體現國家醫保局所強調的真創新。如果能將其納入醫保，那么目錄中就會有越來越多的藥品可供乳腺癌患者選擇，實現真正為價值買單，將有限資金花在刀刃上，真正提升患者獲益。

“這也體現了基本醫保‘保基本、保公平’的導向，無論是對晚期乳腺癌耐藥患者，還是對兒童罕見病用藥群體，基本醫保在以往追求效率的基礎上，正逐漸加大對特定疾病亞型或小眾人群的支持力度。”方宇教授說。

但PAM通路創新藥在納入醫保的過程中也面臨一些問題，在方宇教授看來，最大的障礙是如何在藥物定價和患者的可及之間找到平衡。創新藥物前期研發階段投入巨大，如果后期沒有解決好定價問題，使得產品的生命周期還沒有進入相應的平衡點，便因自身或競品進入集采而導致難以收回研發成本，將不利于企業的可持續發展。

殷詠梅教授指出，為提高PAM通路創新藥的可及性，一方面，可以將這些創新藥物納入醫保，通過國談把價格降下來。另一方面，豐富商業保險保障體系，包括惠民保、省級特色商業保險及各類常規商業健康保險，通過多元支付的方式降低患者自付壓力。此外，患者也可以通過臨床研究接受創新藥治療。